常染色体多発性嚢胞腎(ADPKD)の治療について 2014年6月15日(日)杏林大学病院での公開市民講座講演内容のまとめ

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当日は120名の会議室を用意していましたが230名近く参加し、急きょ会議室を変更するなど参加者にご迷惑をおかけしたことをお詫び申し上げます。

【利益相反に関する情報の開示】

大塚製薬のサムスカに関係する講演会ですので、大塚製薬との利益相反(COI)を説明いたします。私は2007年からこの薬剤開発のサイエンティ フィック コミティーのメンバーをしています。米国、ヨーロッパの多発性嚢胞腎研究者6人で構成され、サイエンティフィックなアドバイスをしています。研究費の寄付を大塚製薬からいただいています。

【上図左】基本的な事項です。病院の死亡患者さん対象では、500人に一人くらい、地域の病院に来る患者さんの数をその地域の人口で割った場合は3000人から4000人に一人くらいの頻度でADPKD患者さんがいます。世界各国から大体同じような値が報告されています。遺伝子はPKD1とPKD2があります。各々の遺伝子が一個ずつ蛋白を作っています。【上図右】多発性嚢胞腎は全身の病気です。腎臓に嚢胞ができるのは、病気の定義ですから100%です。肝臓に嚢胞ができる頻度は高い。稀ですが、膵臓にもできます。嚢胞以外の一番大きな問題は、腎不全です。腎不全は今日の講演のトピックスです。あと、高血圧が60~80%の人にあります。脳動脈瘤が5~12%の頻度であります。脳動脈瘤、脳動脈硬化症や高血圧も重なって、脳卒中が起こりやすい。腎臓結石も、普通の人と比べ数倍頻度が高い。原因として、尿の流れがスムーズでないこと、尿が酸性になり過ぎて、尿酸結石ができやすいこと等があります。肉眼的血尿、嚢胞の感染は患者さんの多くが経験されていると思います。脳出血、頭蓋内出血の頻度も高いことが知られています。

【予後:スライド省略】1992年の全国調査では、65歳から70歳で約50%の患者さんが透析になると報告されています。外国からの報告を含めた結果では、50歳から70歳くらいで、大体50%から60%の人が透析になります。

【遺伝子について、上図左】遺伝子には、PKD1とPKD2があります。頻度はPKD1が85%、PKD2が10%ぐらいの割合です。PKD1の方が、病状が厳しく、腎不全になった人の平均年齢は53歳と69歳です。高血圧のオッズ比(罹患しやすさの尺度)は、PKD1を1とした場合、PKD2は4分の1(0.25)です。尿路感染症はPKD1を1としたらPKD2では半分くらいの頻度。血尿は60%くらいの頻度です。【上図右】PKD1とPKD2の腎不全あるいは死亡までの年齢を示したグラフです。昔は透析とか腎移植はありませんでしたから、腎不全=死亡でした。したがって、腎不全か死亡ということを指標にして調査をしています。結果はPKD1の方が早く死ぬか、腎不全になります。この表のコントロールは病気になっていない家族の方です。

【上図左】1995年から2009年にかけて、杏林大学、帝京大学、北海道大学へ通院していた患者さんたちの255名のデータです。このグラフは血清クレアチニン分の1(腎機能の指標)を縦軸に、横軸に患者年齢を示しています。そうすると腎機能の変化には、患者さんによって、色々なパターンがあることが分かります。

【上図右】縦軸にeGFRを、横軸に同じ患者さんの左右の腎臓容積を合計した値を示しています。GFRというのは糸球体濾過量です。eは推測estimatedの略です。eGFRというのは、腎臓の働きの指標です。腎臓の働きには、いろいろな働きがありますが、中心的な働きは、血液をきれいにする事です。血液をきれいにする作用は、糸球体で血液をろ過する事から始まります。1分間に何ccの血液をろ過するか、ということが一番基本的な働きの指標です。その働き(糸球体濾過量)を正確に測定するのは、面倒な検査が必要です。そこで、正確に測定する代わりに、血液検査でクレアチニンを測ったり、24時間の尿を集めたりして糸球体濾過量を推測します。尿を集めるのも手間暇かかりますから、採血だけで糸球体濾過量を推測するのがeGFRです。

横軸の腎臓容積ですけれども、杏林大学では2007年から放射線科の技師さんのご協力をいただいて、コンピュータで正確に測っています。図から腎臓体積が大きい人は腎臓機能が悪いという関係が分かります。ここに書いているPというのは、ProbabilityのPです。この事実が正しくない可能性が0.001(=0.1%)以下という意味です。

統計学ではP値の判断には5%がひとつの目安になっています。P値が5%以下だと、観測した事実が確からしいと判断します。


【上図】CKD (Chronic Kidney Disease) は慢性腎臓病の略です。慢性腎臓病の病期は1期から5期に分かれています。1期はeGFRが90以上、2期は60以上から90まで。3期は30から60まで、4期は15から30まで、5期が15ml/分/1.73m2以下になります。このグラフは患者の病期別に年齢と腎臓容積の変化を示しています。各病期別の箱毎に年齢が入っています。縦軸は腎臓の容積です。1~2期は比較的腎機能が良いグループで、5期はeGFRが15以下で透析の患者さんも入っています。病期が進展するに従って、腎臓体積が大体大きくなる傾向にあります。しかし、腎臓容積はあまり大きくないが腎機能が悪い人もいます。腎臓容積はかなり大きいが、eGFRが60ml/分/1.73m2以上の人もいる反面、腎臓があまり大きくないのに進んだ病期の人もいます。嚢胞の数が増え、また大きくなると、腎臓の実質(=働く部分)が圧迫されて減少し腎機能が低下します。腎臓に非常に多くの小さい嚢胞ができて、実質を圧迫するが、腎臓全体の容積はそう大きくならない多発性嚢胞腎もあります。そのような腎臓では、全体の容積は大して大きくなくても、腎実質がほとんどなくなり、機能が悪くなります。腎臓の全体の容積を測るよりは、残存している実質容積を測れば腎機能を良く表すのですが、実質だけの容積を測定するのは非常に手間ひまがかかり、普通には行っていません。

【上図左の左図】年齢と腎機能の低下の関係を示したものです。横軸は年齢で縦軸が腎機能(eGFR)です。年齢が高くなるに従って、腎臓の働きが落ちています。【上図左の右図】は年齢と、腎機能悪化速度の関係です。腎機能悪化速度は年齢による差がありません。【上図右の左図】年齢と腎臓容積の関係です。高齢者の方が腎臓容積が大きいと思っていましたが、全体としてみた場合には、高齢者の腎臓容積が大きいという傾向はありませんでした。個人個人を見たら、年齢と共に腎臓容積が大きくなりますが、患者さんの集団で観察すると、年齢と腎臓容積は比例しない事がわかりました。人によって腎臓の大きさには差があるという事が考えられます。【上図右の右図】横軸は測定を開始した時の年齢、縦軸は腎臓容積増大速度(ml/年)を示しています。年齢と容積増大速度の間には有意な相関関係はありませんでした。

【腎臓の機能は低下すれば、一層早く低下する傾向がある、左上図】
横軸にはCKD病期を示し、その下には病期に該当するeGFRを示しています。各病期別にeGFR低下速度を示しています。「腎臓機能が悪くなればなるほど、腎臓機能低下速度は速くなる」という事がわかります。絶対値は違いますが、同じ事実をTEMPO試験(トルバプタンが多発性嚢胞腎に有効かどうか検討した国際臨床試験)でお薬を服用しなかったプラセボ群でも観察されています(スライド略)。【左上図】また「腎臓機能が悪くなればなるほど、腎臓増大速度は速くなる」こともわかります。


【若い患者さんで腎機能が良い場合でも要注意、上図】
薄い水色は正常腎臓を持っている人(生体腎移植で腎臓を提供する方)で、濃い青色は多発性嚢胞腎患者さんです。図の左は、糸球体濾過量を実際に測定した結果です。1、2、3、4と書いているのは、対象者を年齢別に4等分した区分です。若いADPKD患者さん(区分1)では糸球体濾過量は健常者と比較して、統計学的に有意な差はありません。しかし腎血漿流量は低下しています(右上の図)ので、腎臓の血流量は落ちていても糸球体濾過量は保たれていることになります。その原因は腎臓の血管の抵抗が増えて、糸球体にかかる圧力(血液を濾過する圧力)が増えているからです。濾過率(糸球体濾過量/腎血漿流量)が多発性嚢胞腎患者さんでは上昇しています(右下の図)。すなわち過剰濾過になっていて、このような状態が続くと糸球体障害が起こり、糸球体濾過量が低下していきます。若い時に腎機能が良くても、安心できません。腎臓の血管抵抗を減らす作用がある降圧剤を服用するのも選択肢です。

【左上図の左】横軸にコペプチンとあります。コペプチンは抗利尿ホルモンを表し、抗利尿ホルモンより測定しやすいので、代わりに測定しています。縦軸には実測したGFRを表しています。グラフからGFRが下がってくると、抗利尿ホルモンが高くなる事がわかります。このグラフは多発性嚢胞腎患者さんで測定されたものですが、「腎機能が低下すれば、血液中の抗利尿ホルモンが上昇する」現象は一般に認められることです。【左上図の右】縦軸には腎機能の低下速度(1年間にeGFRが低下した量)を表しています。横軸はコペプチンの濃度です。抗利尿ホルモンが高いと腎機能低下速度が速くなります。【右上図】多発性嚢胞腎で嚢胞が増大するに従い腎機能が落ちて来ます。腎機能が落ちて来ると尿の濃縮能が落ちてきます。腎機能が低下すると、尿の濃縮力が低下するのは、多発性嚢胞腎に限らずどの腎疾患でも認められることです。また、それ以外に、多発性嚢胞腎では腎機能が低下していなくても、尿濃縮能が低下しています。尿濃縮力が低下すると、血液の浸透圧が上がり、抗利尿ホルモンが高くなります。多発性嚢胞腎の場合には抗利尿ホルモンが病気の進展を後押しします。その結果、悪循環に陥り、腎臓の機能が悪くなれば、一層抗利尿ホルモンによって悪化が促進されることになります。


腎臓容積は平均5%から6%、毎年大きくなっていきます。毎年5~6%増えると指数関数的に腎臓の容積が増えていきます。腎臓の働きは若い時は過剰濾過の為に、見かけ上はあまり悪くなりません。しかし、過剰濾過で代償できなくなると腎機能低下が始まります。腎機能低下が進むと、抗利尿ホルモンの作用が加わり、腎臓の増大速度と、糸球体濾過量の悪化速度が増進していきます。


【上図:遺伝子変異が起こす、嚢胞増大のメカニズム】
PKD1とPKD2遺伝子は各々ポリシスチン1(PC1)とポリシスチン2(PC2)蛋白を作ります。両蛋白は腎臓尿細管細胞の管腔側にある繊毛に存在しています。尿細管の中に尿細管液が流れると繊毛はたわんで流れを感知し、PC蛋白は尿細管液の中にあるカルシュム(Ca)を細胞の中に流入させます。多発性嚢胞腎では、PC蛋白のCa流入機能がうまく働かないので、細胞のCa濃度が低くなっています。


【上図】
細胞内Ca濃度が低下するとサイクリックAMP(cAMP)を壊す蛋白(PDE)機能が低下し、cAMPを作る蛋白(AC)の活性が上昇します。その結果、cAMP活性が高まり、その先にあるPKA活性が高まります。抗利尿ホルモンは、この過程の始まりにある、ACを刺激します。
PKAの作用として
1)尿細管細胞を行儀よく並ばせます。多発性嚢胞腎細胞ではこの機能が失われて、尿細管細胞は嚢胞化します。
2)クロライド(Cl)を輸送するポンプCFTRを刺激します。嚢胞に溶液が分泌されて嚢胞が大きくなります。
3)細胞増殖を促進します。その結果細胞の数が増えて嚢胞が大きくなります。


【上図:トルバプタンが抗利尿ホルモン(AVP)の作用を阻害する】
多発性嚢胞腎細胞ではcAMPとPKA活性が高まっていますが、トルバプタンはAVPの作用をブロックする事で、cAMPとPKA活性の高まりを抑制します。その結果、嚢胞液分泌や細胞増殖が低下します。
トルバプタンが多発性嚢胞腎患者においても有効かどうかを試す臨床試験が、1445名の患者が参加して行われました。服薬は60mgから始めて、服用可能であれば90mgさらに120mgと増量して服用可能な薬用量で3年間継続服用しました。3分の1の患者さんはプラセボ(偽薬)を服用しました。以下はその結果です。

【左上図:腎臓の体積の増加を抑制】プラセボ群では、年間5.5%の増加率でしたが、トルバプタンを服用した群では、2.8%に低下しました。腎臓の増加速度を約50%抑制しています。【右上図:腎臓機能低下を抑制】腎臓の機能を血清クレアチニンの逆数で見ていますが、低下速度を -3.8 ml/mg/年から-2.6 ml/mg/年 へと、約30%緩和しました。eGFRで見た場合でも、同様に低下速度を約30%緩和しています。

【左右上図】複合評価項目(高血圧、蛋白尿、腎臓痛、腎機能)の結果です。高血圧と、蛋白尿では効果はありませんでしたが、血清クレアチニンの逆数(腎機能)が25%減少する割合を61%低減させ、治療を必要とする腎臓痛の頻度を36%減少させています。

【左上図】トルバプタンとプラセボで起きた有害事象(薬に関係しなくてもすべて集計対象に含めます)は各々98%、97%でした。重大な有害事象は18%と20%でした。トルバプタンでは水利尿作用による有害事象(多尿に起因するもの)が多く、プラセボに多い有害事象は多発性嚢胞腎に由来する症候(腰痛、血尿など)でした。検査値異常として、肝機能障害、血清ナトリウム濃度上昇(飲水の不足に起因)、高尿酸血症がありました。【右上図】肝機能異常(ALTやASTの上昇)はトルバプタン服用で約5%に認められ、重大な肝機能障害は2.5%に認められました。その為、トルバプタンを服用する場合には毎月血液検査をすることが義務付けられています。肝機能障害が起きてくるのは服用開始後18か月以内で、それより後では肝機能障害は発生しますが、発生頻度はプラセボ群とほぼ同じです。また、服薬を中止、休薬することで殆んど回復しています。

【左右上図】上図はTEMPO試験の結果を参考に、不足のデータ領域(腎機能が悪い人はTEMPO試験に含まれていませんでした)は、推測に基づいた数値を用いています。また、20歳時のeGFRを140と仮定しています。左側の図は、そのような仮定に立って服用開始時年齢を基に作成した予測図です。右側の図は服用開始時のeGFRに基づいて、腎不全までの延長期間を推測したものです。このような予測式(図)は、本来は患者さんの実データに当てはめてみて検証する必要がありますが、そのような検証はしていません。また、誤差範囲を計算する必要もありますが、出来ていません。一応の、大まかな目安位に考えてください。

質疑応答

【司会者(奴田原)】 質問のある方いらっしゃいますか。
【質問者】 薬を飲んだ副作用として、肝機能障害が5%から6%の方に起こるという事だったんですけれども、お薬を中断した方がその事を理由に中止したのは2%の方だという事でしたが、残りの3~4%の方は肝機能障害が出ても飲み続けたんでしょうか。
【東原医師】 本人の希望と、その時の主治医の見解で飲み続けた人がいます。

【質問者】 20代で飲み続けると、腎臓機能の低下が遅くなる、という風に伺ったんですけれども、もし、途中で中止したらまたもとに戻るという事ですか?
【東原医師】 途中でやめたら、また元のようなスピードで腎臓容積は増加していきます。しかし、飲んでいた期間の効果は残ります。

以下は飲水についての講演です。この講演内容については私のサイトで 「2014/05/22 飲水は病気進行を緩和するか?」で詳しく述べていますので、そちらを参考にしてください。

2014/05/22 飲水は病気進行を緩和するか?

【司会者(奴田原)】 今、飲水試験関係の、皆さんとても興味があるところじゃないかと思いますが、何かこの件に関してご質問がありますでしょうか。

【質問者】 今のお話で大量飲水の方は、ちなみに一日どのくらい飲まれていたんでしょう。
【東原医師】 大量に飲んだ人たち(高飲水群)の一日尿量は元々2000ml位でした。飲水試験中は、一日尿量平均は2691mlです。天候、環境で飲水量と尿量の関係は変化しますから、はっきりとは判りませんが、一日2~3L飲水していたと思います。

【質問者】 実際、トルバプタンを飲んでいるんですけれども、やっぱりのどが乾くんですね。そんなときは今おっしゃったように水は飲まない方がいいんでしょうか。
【司会者】 トルバプタンを今お飲みになっていて、それでどの程度お飲みになればいいか、という事ですね。
【東原医師】 トルバプタンを飲んでいたら、今の話は関係ありません。十分お水を飲んで、のどが乾かないようにした方がいいと思います。脱水になります。

【東原医師】 もし、サムスカを飲むとしたら、どういう必要があるか、という事をお話します。


【上図】厚生労働省が決めた服薬基準です。両側腎臓の合計容積が750ml以上あること。腎臓の増大速度が概ね5%以上である事が必要です。服用させてはいけない人(禁忌)については、下段にまとめています。


【上図】サムスカ服用中の脱水についての注意を書いています。


【上図】この表は、サムスカ服用には関係ありませんが、薬の作用として抗利尿ホルモン分泌を刺激し、血中の抗利尿ホルモンの濃度を上昇させます。多発性嚢胞腎の病気進展を促進する可能性が考えられますので、注意して下さい。

【司会者(奴田原)】 これまでの話を通して質問がありますか。

【質問者】 腎不全になって透析になる患者さんがどんどん増えていく時代だと伺っているんですが、これをどう解決できるかと考えるんですが、もし、母子手帳なんかに生まれた子供が臓器提供をしてもいい、という項目を書いたとしたら、移植を待っている方が減ると思うので、そういう事を提案できるのでしょうか。

【回答者(奴田原)】 確かに両親が了解したら死体腎の臓器移植をしてもいい、というのはありますけれども、移植というのは個人の意志によってできるものですから、個人の意志を鑑みないでそういう事を決定するという事はできないです。

【質問者】 嚢胞のお薬のお話で、かなり長い期間お薬の服用が必要になると思いますが、例えば、何年間服用すると、何年間透析を受けなくてすむ、そういう試算というのはありますでしょうか。薬を多分飲む、飲まない、という選択肢があると思うんですけれども、結局薬を飲んだ方がコスト的にいいよ、となるのは、透析を受ける期間がどのくらい短くなった時になるのか、というのがあればいいな、と思ったんですけれども。

【東原医師】 20歳で服用開始したら17年間伸びるというのは試算ですが、それをどういう風に判断するのか、というのは患者さん個人個人の判断だと思います。それから難病の法律が試行に向けて準備状況になっていますが、どういう風に施行されるかによってお薬の使いやすさが変わってくると思います。いろいろな変化条件があるので、簡単には答えられないと思います。

【回答者(奴田原)】 コストパフォーマンスとか、そういう形の統計的な仕事があります。薬を1年飲んだら、どれだけの経済的メリットがあって、そこにどれだけの費用がかかったか、そういう計算は多方面でやっています。この薬が使用できるという事になったので、厚生労働省の研究班でもそういう研究を始めているところです。

【質問者】 診療ガイドラインが書き換えられる予定というのはありますか。なぜかというと、私の知り合いがこの病気にかかっていて、病院にいても結局、「あー」というような感じで、例えば病期が進行しているわけではないので、MRIとって嚢胞がいくつか発見されていて、「嚢胞がいくつかありますね」というような感じで、特に何か、という事をされるわけではありません。先ほどサムスカの話を聞いて、早めに飲めば飲むほど、透析までの時間が長くなったりとか、腎不全になるまでの時間が長くなるというような話もありましたので、そういうような先生方が、早めにサムスカみたいなお薬を勧めるような事があるとすれば、これは指針ガイドラインを見て勧める、勧めないという事を決めていくんだと思うんですが、これが書き変わるという事があるのかな、という点はどうでしょうか。

【奴田原先生】 一応、やはり厚生労働省の班研究がございまして、そちらの方でガイドラインの書き換えを行うようになっております。一般的な診療指針というQ&Aみたいなものがあるんですけれども、これが今年の8月の終わりくらいに改訂版の原稿を出してくださいという依頼がきています。それが出るのが多分、本として出るのが12月くらいだと。ですから、このお薬が出たために改定しないといけないという事で、いろんなところで動きがあります。実際にこれが出版物として出るのはやはり12月くらいです。

【東原医師】 今の質問に私なりに答えさせていただくと、かつては私もガイドラインを作る立場にいたんですけれども、医者にも色々差があるから、ガイドラインを作っても全然見ない医師が多いのは普通です。裁判になったら、ガイドラインは一つの判断基準になりますけれども、数多くあるガイドラインを、医者のみんなが熟知しているとはとても思えません。たとえガイドラインが出ても、知っている人もいるし、知らない人もいる。まだら状態というのが現実世界だと思います。今でもそうですが、今後今以上に、医師は病気に関して専門家されてきて、患者もそこに集まってくる、というのが時代の進展とともにあるんじゃないかな、と思っています。 

 

【質問者】 例えば、指針を逆にこちらが示すという事はできるんですか。
【東原医師】 患者さんが?
【質問者】 はい
【東原医師】 本当はガイドラインが作られ始めの頃には、医者は作成に反対していて、患者が作る、保険会社が作るという状況になり、慌てて医者が作り始めた、という歴史があります。ですから、勝手なんです、ガイドラインを作成するというのは。世界的にガイドラインを作る組織(KDIGO)がありますが、立ち上げたのは私的なグループです。多発性嚢胞腎のガイドライン作成には、世界中から患者の会の代表も参加しています。ですから、患者さんもガイドラインを作ったっていいわけです。作るのは自由だと思います。しかし、あまり勝手に作ると信頼性がなくなるので、信頼性の担保として、”Evidence based medicine”(証拠に基づいた医学)という考え方が提唱されています。医学的根拠に基づかないと、そのガイドラインは信頼性がないと評価されます。

【質問者】 薬が飲めるのは条件の制限があると思うんですが、例えばeGFRが15未満は飲めないと書いてあります。それは14になったらだめだと言う事ですか。
【東原医師】 微妙で今回は14でも次回は15とか16とか言う事もあるし、透析をしている患者さんは飲んでも透析から離脱できるわけではないし、そういう事で決めたんだと思います。腎機能がすごく悪くなったら飲んでも効果はないだろうと言う事が、多分、厚生労働省の判断だと思います。

【質問者】 飲む量によって、120まで飲んでいる、最後まで飲みきった患者さんは半分くらいに減るという棒グラフがあったんですけれども、女性の方が肝嚢胞が大きくなりやすいという事です。
【東原医師】 飲む量が多かったら、肝障害が起きやすいか?という質問ですね。
【質問者】 男女の割合、その実験をされた男女の割合を教えていただきたいんです。
【東原医師】 参加した人の男女の割合ですか。ほぼイコールでした。日本だと女性の方が多いんですけれども、数字を見ていて、若干女性が多いですが、有意差はないです。

【質問者】 ひとつ前の人の質問と同じ事になるんですが、クレアチニンの値がだいたいいくつ以上だったら薬はいただけないんですか。
【東原医師】 eGFRが15で一つの基準を厚生労働省は示しています。それは飲んだら健康障害が起きるという意味ではなくて、薬のむやみな使用を抑えようと言う事だと思います。15くらいになると、ほとんど透析に近い状態ですから、そういう患者さんにトルバプタンを飲んでいただいても、そんなに何年も伸びるわけではないという事が背景にあって、そういう基準を決めたと思います。

【質問者】 会社の定期診断でクレアチニンの数字しか出ていません。クレアチニンの数字でお聞きしたんですけれども。
【東原医師】 クレアチニンの数字からeGFRを計算できるから、eGFRは検査結果表にはたいがい書いています。暗算で計算はできないです。指数関数ですから。

【質問者】 新薬を飲むにあたって、食生活で食べては行けないものとか、飲んでいけないものとか、そういう制限はあるんでしょうか。
【東原医師】 薬の代謝がSYP3A4に関係していて、SYP3A4を阻害する薬剤が多数あります。その薬を飲む時には、サムスカを飲んで悪いわけじゃないんですけれども、サムスカの量を半分にするとか、4分の1にする必要があります。それからグレープフルーツもSYP3A4を阻害しますが、阻害作用は強くないことがわかっています。その他には大きな問題はないと思います。お水をよく飲むという事と、一般的には食塩は制限した方がいいと思います。また、カフェインを含む飲料水は避けた方がいいと思います。

【質問者】 今降圧剤を飲んでいるんですけれども、ちょうど新薬を飲んでいても降圧剤とかも出されるんですか。
【東原医師】 降圧剤は服用した方がいいと思います。降圧剤の中にSYP3A4を阻害する薬剤も入っていますので、その場合はサムスカの量を少なくします。

【質問者】 60、90,120というのは、腎機能が悪い人ほど、飲む量はやっぱり
【東原医師】 飲めたらたくさん飲む、というのは、飲めたらたくさん飲んだ方がよりバゾプレッシンの効果をブロックするだろうという趣旨ですね。頭の中で考えた。それで実際、60、90,120と服用量を上げていったら、効果も比例して上昇するのかというとそうではないと思います。服用量を2倍にしても、効果の方は少ししかあがっていません。
【質問者】 さっきも先生の表を見ると、60でだいたい表が同じような。
【東原医師】 表に示していた尿の浸透圧については、患者さんの割合でした。腎臓容積の大きくなるスピードを、60、90,120で比べてみた結果は、あまり差がありませんでした。服用量は多い方がより有効ですが、そんなに大きな差はありませんでした。

【質問者】 先生が診察の時に処方量は決めていただくんですか。それとも患者が決めるんですか。お薬のお値段も高いので、そういうのを長い目で見ると、踏み切る一つの目安になるかな、と思います。
【東原医師】 高額医療の補助があるでしょ。補助制度を使うと、60と90と120の自己負担は結局は同じですね。そういった意味で今の医療制度は恵まれていて、その事を心配して「じゃあ、60で我慢」という事はあまり考えなくてもいいと思うんです。今の社会制度の中では、かかる費用は同じなんです、ほとんど。
【質問者】 ありがとうございます。

【質問者】 今現在の緑内障の目薬なんかを使っている場合というのはいかがですか。
【東原医師】 少数患者に緑内障が発症したという例があるから、慎重に行う必要があります。慎重に眼圧も測りながら試した方がいいと思います。

【質問者】 妊婦または妊娠している可能性がある婦人、投与中は避妊をする事が必要という事なんですけれども、男性の方はどうなんですか。
【東原医師】 男性には関係ありません。